YZCR-2017-00013

永政发〔2017〕12号

永州市人民政府

关于印发《永州市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知

各县区人民政府,各管理区,永州经济技术开发区,市政府各办委局、各直属机构:

《永州市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经市人民政府同意,现印发给你们,请遵照执行。

永州市人民政府

2017年11月27日

永州市城镇职工基本医疗保险实施办法

第一章 总则

第一条 为建立健全城镇医疗保险体系,保障职工的基本医疗需求,根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 坚持城镇职工医疗保险水平与经济社会发展水平相适应,保基本、广覆盖、可持续的方针。

第三条 城镇职工医疗保险按照市级统筹、属地管理、分级经办的原则,实行统一政策体系、统一业务流程、统一信息系统。

第四条 市人力资源和社会保障行政主管部门负责全市城镇职工医疗保险工作,市医疗保险经办机构负责全市城镇职工医疗保险经办管理和业务指导以及市本级城镇职工医疗保险业务经办,各县区(管理区)人力资源和社会保障行政主管部门负责本行政区城镇职工医疗保险工作,各县区(管理区)医疗保险经办机构具体经办本行政区城镇职工医疗保险业务。

财政部门负责本行政区内城镇职工医疗保险费的预算安排管理和基金运行的监督管理。

卫计、食品药品监督管理部门负责医疗机构和零售药店的医疗服务管理。

发展改革、审计等部门按照各自的工作职责协助做好城镇职工医疗保险工作。

用人单位负责本单位参保人员医疗保险经办工作。

第二章 参保范围和对象

第五条 本市行政区域内的企业(包括各种所有制和组织形式的企业)、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户、外地驻永单位(以下统称用人单位)及其职工,应按本办法规定参加城镇职工医疗保险。

第六条 符合参保条件的用人单位及个人按属地原则到所在地的医疗保险经办机构参加城镇职工医疗保险。

第三章 参保缴费管理

第七条 城镇职工医疗保险由用人单位和职工按月共同缴纳,自缴费的下月起享受城镇职工基本医疗保险待遇;城镇灵活就业人员医疗保险费由参保人员按年缴纳,当年退休人员可按月缴纳。

第八条 城镇职工医疗保险的缴费比例:

(一)用人单位和职工的缴费比例分别为8%和2%;

(二)城镇灵活就业人员的缴费比例为10%;

第九条 城镇职工医疗保险缴费基数为上年度职工工资总额,职工个人工资总额低于上年度统筹地区在岗职工平均工资的,按上年度统筹地区在岗职工平均工资计算缴费基数;城镇灵活就业人员以上年度统筹地区在岗职工平均工资为缴费基数。工资总额的构成以国家有关规定为准。

第十条 所有参加城镇职工医疗保险的人员(包括在职和退休人员)均应参加大病医疗互助,大病医疗互助的缴费标准为每人每年140元,并根据基金收支情况实行动态调整。

第十一条 城镇职工医疗保险建立缴费年限制度,最低累计缴费年限为男30年,女25年,且达到国家法定正常退休年龄的退休人员(男满60周岁,女干部满55周岁,女工人满50周岁,灵活就业人员参照执行)。2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限,视同医疗保险缴费年限。2003年1月1日以后,医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算。

第十二条 参保人员达到法定正常退休年龄、满足最低缴费年限要求且本省实际连续缴费年限不低于10年的,不再缴纳医疗保险费。缴费年限不足的,以上年度统筹地区在岗职工平均工资为基数,一次性补足至最低缴费年限。按照国家相关规定办理提前退休手续的参保人员(不含退职和灵活就业人员),应以上年度统筹地区在岗职工平均工资为基数,一次性补足至法定正常退休年龄,缴费年限不足的,还需补足至最低缴费年限。

第十三条 医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。

第十四条 划入个人账户的划转比例为2.7%。在职职工的个人账户划入基数为单位与个人缴费基数,未退休的灵活就业人员个人账户划入基数为本人缴费基数,退休人员的个人账户划转基数为所在单位当年平均缴费基数,已退休的灵活就业人员的个人账户划转基数为其退休当年缴费基数。改制破产企业的参保人员个人账户执行原国有企业改革改制文件的规定。按湘劳社政字〔2007〕11号文件参保的困难企业职工和退休人员不建立个人账户。

第四章 医疗保险待遇

第十五条 城镇职工医疗保险的结算年度为每年的1月1日至12月31日。

第十六条 城镇职工医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准,执行国家、省、市相关规定。

第十七条 城镇职工医疗保险设置住院起付标准和统筹基金最高实际支付限额。

一个结算年度内本统筹地区内住院每次起付标准:三级医院800元,二级医院500元,一级医院300元,乡镇卫生院和社区服务中心100元; 一个结算年度内转本统筹地区外住院每次起付标准为1200元。

一个结算年度内统筹基金最高实际支付限额为45万元,其中基本医疗最高实际支付限额为15万元,超过基本医疗最高实际支付限额的通过大病医疗互助解决,大病医疗互助最高实际支付限额为30万元。

第十八条 参保人员在本统筹地区协议医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,起付标准以下部分由个人自负,起付标准以上、基本医疗最高实际支付限额以下的部分,统筹基金支付比例为90%,个人自负10%,基本医疗最高实际支付限额以上、大病医疗互助最高实际支付限额以下的部分统筹基金支付比例为95%,个人自负5%。最高实际支付限额以上部分由个人负担。

第十九条 大病保险特殊药品支付待遇按照省相关文件执行。

第二十条 参保人员生育发生的住院医疗费按本办法相关规定进行结算,个人不再承担住院费用起付线下的开支,生育门诊医疗费支付标准按相关规定执行。

第二十一条 参保人员因病情需要需连续治疗或长期服药的,可按特殊病种进行管理,特殊病种的具体范围及管理办法由市人力资源和社会保障局按相关规定另行制定。

第二十二条 参保人员因确实不可预料原因导致的无第三方责任人的意外伤害,其发生的医疗费用按意外伤害医疗保险规定支付。意外伤害医疗保险管理办法由市人力资源和社会保障局按相关规定另行制定。

第二十三条 参保人员因病情确需转诊转院治疗的,按逐级转诊转院的原则办理手续,所发生的符合政策规定的住院医疗费用按以下比例支付:

(1)到省内市外医院就医的,本统筹地区基本医疗基金支付80%,大病医疗互助基金支付85%。

(2)到省外医院就医的,本统筹地区基本医疗基金支付70%,大病医疗互助基金支付75%。

(3)转外医院就医的应当在就医医院直接联网结算,而回参保地后台核报的,基金支付比就医医院网结的少10%。

(4)未按规定办理转诊转院手续的原则上不予报账。

第二十四条 参保人员因退休或工作需要长期在参保地以外居住或驻外工作一年以上的,可申请办理长期异地安置手续。异地安置人员在安置地市级协议医疗机构住院治疗的,按参保地规定核报;在省级三级协议医疗机构住院治疗的,按转省内市外医院规定核报。

第二十五条 参保人员因公出差或探亲期间在市外异地患病需急诊抢救住院的,应在三个工作日内向医保经办机构申报审批,经核实批准后,其发生的符合报账规定的住院医疗费用按转外医院规定核报。

第二十六条 对城镇职工住院费用自负总额进行二次补助,补助标准为:一个结算年度内,参保人员住院医疗费(含特殊门诊)累计个人自负总额(全自费部分除外,全自费项目的确定以“三大目录”为准)在20000元以上部分补助50%,最高补助金额不超过15万元,所需资金从统筹基金中列支。

第二十七条 离休人员按国家、省、市有关规定享受医疗待遇。

第二十八条 一至六级革命伤残军人按国家、省、市有关规定享受基本医疗保险待遇。

第二十九条 国家公务员在参加医疗保险的基础上享受医疗补助政策;非公务员单位按有关规定享受补充医疗保险待遇。

第三十条 省以上劳模、享受国家特殊津贴的参保人员,其政策内自负部分按公务员补助政策办理。

第三十一条 有下列情形所发生的医疗费用不列入城镇职工医疗保险基金支付范围:

(一)自杀、自残、他伤、打架斗殴、酗酒、吸毒、服刑期间;

(二)交通事故、医疗事故及其他责任事故;

(三)工伤、职业病的医疗和康复;

(四)因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用;

(五)其他违法行为导致病、伤、残的;

(六)境外及港、澳、台地区就医的;

(七)在就医地非协议医疗机构就医的;

(八)无正当理由超过办理时限的;

(九)国家和省市有关政策规定的其他不支付费用的情形。

第五章 医疗服务管理

第三十二条 各级医疗保险经办机构根据有关规定与协议医疗机构和协议零售药店签订服务协议,规范医疗服务行为,对协议医疗机构实行目标管理考核。

第三十三条 协议医疗机构和协议零售药店应严格按照国家、省、市有关规定为参保人员提供合理、必要的医疗服务,做好参保人员就医、购药管理服务工作。

第六章 医保基金管理

第三十四条 城镇职工医疗保险基金由以下四部分组成:

(一)用人单位和参保人员缴纳的医疗保险费;

(二)各级财政补助的城镇职工医疗保险费;

(三)城镇职工医疗保险基金的利息收入;

(四)其他渠道筹集的城镇职工医疗保险费。

第三十五条 大病医疗互助基金由以下三部分组成:

(一)参保人员缴纳的大病医疗互助费;

(二)大病医疗互助基金的利息收入;

(三)其他渠道筹集的大病医疗互助费。

第三十六条 城镇职工医疗保险基金和大病医疗互助基金纳入财政专户管理,单独设账,单独核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占和挪用。

第三十七条 医疗保险经办机构的人员经费和经办医疗保险发生的基本运行费用、管理费用,足额列入同级财政预算,不得从医疗保险基金中提取。

第七章 附则

第三十八条 随着经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等变化的需要,城镇职工医疗保险的有关政策经市人民政府批准可做相应调整。

第三十九条 本办法从2018年1月1日起施行,有效期至2022年6月30日止。《永州市人民政府关于印发<永州市城镇职工医疗保险实施办法>和〈永州市城镇居民基本医疗保险实施办法〉的通知》(永政发〔2015〕17号)同时废止。